北京普惠健康保近日揭开面纱 亮点与局限分别是什么

老少同价，一年仅需195元就能获得医保目录内外最高300万元的医疗保障。由北京市医保局和北京金融监督管理局指导，五家保险公司作为共保体设计开发，官方背景版北京普惠健康保近日揭开面纱。

北京市民张女士对第一财经表示，这个价格比之前看的大病保险要便宜很多，还有一些特效药在保障范围内，挺想买的。但她还是想看一下赔付触发条件，看看能不能跟平时的医保、补充医疗做个互补。

张女士的关注点也是许多投保者的关切问题。北京普惠健康保到底怎么样?跟大病保险有什么区别?我们来细数一下。

亮点与局限分别是什么

自付自费均可报，涵盖100种海内外特药，既往症可保可赔，一年195元，最高享医保目录内外300万元保障。近日，北京惠民保上线后迅速引发关注。

具体来看，北京普惠健康保有四大亮点：一是北京市基本医保参保人专属;二是百种海内外高额特药;三是自付自费均可报;四是既往症可保可赔付。

比如，与其他商业健康保险不同的是，有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等5类特定既往症人群可承保可赔付，与健康人群形成差异化保障，既往症人群通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，实现“可投保、可理赔”。

此外，此款产品还针对北京地区高发疾病匹配出适合北京地区人群实际情况的100种海内外高额特药，覆盖高发癌症。其中，25种国内特药，北京市指定药店可提供药品直付和送药上门等服务;75种海外特药，支持海南自由贸易港海外特药治疗，不出国门便可同步使用国内未上市的全球创新药。

但产品的局限性也同样明显。从报销门槛来看，医保内部分，免赔额等于北京市当年大病医疗保险起付线(以2020年为例：2021年城镇职工医保3.95万，城乡居民3.04万);医保外责任，免赔额健康人群为2万元，特定既往症人群为4万元。

从报销比例来看，扣除免赔额及大病保险报销的，部分健康人群医保内部分是80%，特定既往症人群是40%;医保外责任，健康人群是70%，特定既往症人群是35%。

遍地开花，也有争议

2020年以来，不同城市版本的惠民保在全国遍地开花，凭借保费便宜、购买门槛低、保额较高三大特性，迅速在全国铺开。

银保监会数据显示，2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

例如，从4月27日正式上线到6月30日关闭投保通道，上海沪惠保的参保人数最终定格在739万人，在约1900万上海医保参保人中参保率达38.49%，实现累计保费约8.5亿元，热度很高。

谈及惠民保产品爆发式增长的原因，中国社科院保险与经济发展研究中心副主任王向楠对第一财经表示，居民生活品质、收入水平提高等促进了对健康的需求;寿命延长、医疗技术进步等进一步促进了对健康服务的需求;医疗服务价格过去长期呈上涨趋势，健康险的快速创新进一步促进了对健康险的需求。社会医保参与率已非常高，保障内容也不断丰富，但商业健康险过去主要定位于中高端，所以我国医疗保健费用中居民自负的比重仍然较高，这是“惠民保”发展的基础。

“保险还有较大普及空间，如各类城市尤其是中小城市中，大量居民没有商业健康险，一般更没有人寿和商业养老险产品。通过设计条款一致性高、价格低的产品，采用一定群体式活动的推广方式，才能有力地促进这些居民购买保险，进而可能形成习惯。”王向楠说。

2016年10月实施的《“健康中国2030”规划纲要》提出，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。

“丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品，各地政府对医疗健康保险工作投入了更大力量，税优型健康险‘遇冷’和网络互助兴起，一定程度上启发了健康险改进供给方式。”王向楠称。

不过，市场上目前对于这类产品的可持续性也存争议。由于产品门槛较低，市场担忧产品可能存在逆选择风险。

6月2日，银保监会网站发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(下称《通知》)指出，目前大多数惠民保类业务项目启动时间不长，在业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等方面仍处在摸索之中，不免存在一些问题，颇为惊人的发展速度更使得这些短板进一步暴露出来。

王向楠认为，较单一的产品条款和价格分类、低投保门槛、宽松的观察期设计必然带来较严重的逆选择。对既存身体不佳情况导致的疾病限制赔付，会由于疾病之间的广泛关联性而作用有限，逆选择风险会逐步暴露出来。要减少逆选择造成的问题，除了继续提高投保率、获取更多来源的数据之外，还可以考虑的措施有延长每次投保的保障年数、推出两三种有差异的产品、发展健康管理服务来平衡等。

共保方式，控制综合成本

在“北京普惠健康保”火爆的背后，保险市场销售也呈现出分化的现象：一方面是参与机构的卖力宣传，通过短信等多种方式进行推广;另一方面也有保险代理人在朋友圈悉数产品劣势，推荐配置保障更加全面的医疗险。

实际上，用户投保百万医疗险等商业保险与投保北京普惠健康保并不冲突。

泰康保险相关负责人表示，如果用户已投保百万医疗险等商业保险，还可以再购买北京普惠健康保来进一步提高您的保障水平;若用户已投保的是定额给付型重疾保险，与北京普惠健康保结合，定额给付保障提供一次性较大金额的给付+北京普惠健康保提供医疗费用报销保障，可以更安心;若用户已投保的是费用报销型医疗保险，与北京普惠健康保结合，可进一步提高您的医疗费用保障额度。

根据医疗保险补偿原则规定，投保的公费医疗、基本医保、医疗救助等政府医疗保险+其他商业保险+北京普惠健康保，最高报销总额不得超过实际花费的医疗费用总额。

银保监会的《通知》还要求，保险公司要因地制宜做好保费测算和保障方案制定，鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围，并对消费者做好风险提示。

另有业内专家认为，北京普惠健康保的确响应了银保监会的指导意见，涵盖了一些百万医疗险都没有的特效药，但由于其普惠特性，风险分类较粗，如果投保人既没有严重的慢性病，又已购买了商业保险和补充医疗等，投保北京普惠健康保的意义并不大。

值得注意的是，越来越多的城市在惠民保承保公司的选择中，采用了共保保险的方式。比如，沪惠保由中国太保寿险上海分公司首席承保，中国人寿、新华保险、平安养老险、人保健康、泰康养老、平安健康险、太平养老、建信人寿等共同参保。

对于保险公司积极参与惠民保业务的原因，王向楠认为，险企对产品的成本价格有较清楚的认识。通过明确由一家或几家公司供给、明确购买渠道、借助各媒介大力推广的方式，能节省健康险尤其是短期健康险推广中的高额渠道费用。基于补充当地基本医保和大病保险的产品定位，结合封顶线、免赔率等条款设计，并预期到药品、医疗器械等价格的下降，保司较有信心在做好补充医保的角色时，控制住综合成本。

“保险业早就明白，在健康产业有很大的施展空间。获得消费者是一个抓手，在此基础上，便于提供各类健康管理服务，也能促进与医保部门、医疗服务和药品供给主体的更大范围更加紧密的合作。”王向楠说。